FORMULÁŘE

Jméno a příjmení
E-mail
Věk, váha a výška
Obvod pasu (v cm)
Jak dlouho pravidelně cvičíš?
Jaký je tvůj hlavní cíl?
Jaké potraviny aktuálně nejčastěji volíš?
Kolik kalorií zhruba denně přijmeš?
Jak bys zhodnotil(a) své stravovací návyky?

Jsi spíš jedlík nebo ti stačí málo? Jedlík Stačí mi málo

Kolikrát denně ti vyhovuje jíst?

Preferuješ spíše kombinaci více potravin, nebo jednoduchost? Kombinace více potravin Jednoduchá jídla

Intolerance nebo alergie (pokud máš)
Jaké suplementy aktuálně používáš?
Bereš nějaké léky? Pokud ano, uveď jaké.
Kolikrát týdně chceš cvičit?
Na škále 1–10: Jak moc jsi denně ve stresu?
Jak moc jsi aktivní během dne? (počet kroků, kardio apod.)
Máš nějaká zranění nebo fyzická omezení?
Jak bys ohodnotil(a) svou disciplínu od 1 do 10?
Jaké máš zaměstnání?

Kouříš? Piješ alkohol? Kouřím Piji alkohol Ani jedno

(Pro ženy) Máš problémy s menstruačním cyklem? Ano Ne Nevztahuje se na mě

Kolik hodin denně průměrně spíš?
Chceš sdílet nějaké další informace, které by mohly být důležité?
Máš nějaký speciální požadavek? (jídlo, trénink, časové možnosti...?)

Chceš být přidán(a) do společné WhatsApp skupiny? Ano (spolupráce 6+ měsíců) Ne

Jméno a příjmení
E-mail
Věk
Jaký je tvůj hlavní důvod pro konzultaci?
Jaké výsledky bys chtěl/a díky konzultaci získat?
Cvičíš momentálně? Jak často a jak dlouho?
Máš zkušenosti s výživou?
Kolik času máš aktuálně týdně na trénink / péči o sebe?

Jak bys popsal/a svou aktuální motivaci? Nízká Průměrná Vysoká

Kdy ti většinou nejlépe vyhovuje konzultace?
Je něco, co bych měl vědět, abych ti mohl co nejlépe pomoct?

Jméno a příjmení
E-mail
Jak dlouho se potýkáte s akné?
Kde se akné nejčastěji vyskytuje?

Máte sklony k: Mastné pleti Suché pleti Citlivé pleti

Dochází k zarudnění, svědění nebo bolestivým ložiskům? Ano Ne

Jaké produkty nebo procedury jste doposud zkoušeli?
Užíváte nyní nějaké léčivé přípravky na pleť?
Užíváte nyní nějaké doplňky stravy? Pokud ano, jaké?

Máte zkušenosti s odborníkem na výživu nebo dermatologem? Ano Ne

Znáte své makroživiny (bílkoviny, tuky a sacharidy za den)?

Jaká je vaše strava? Vyvážená Často průmyslově zpracované potraviny / fastfood / restaurace Vegetarián/veganská Keto/paleo/carnivore

Konzumujete pravidelně: Mléčné výrobky Lepek Cukr Alkohol

Kolik vody denně přibližně vypijete?
Máte zařazené pravidelné pohybové aktivity? Jaké?
Jaký je váš spánkový režim? (čas usínání, délka spánku, časté buzení)
Pociťujete dlouhodobě stres? Jaký způsob relaxace využíváte?

Máte pravidelný menstruační cyklus (pro ženy)? Ano Ne Nevztahuje se na mě

Užíváte antikoncepci? Pokud ano, jakou a jak dlouho?
Máte zažívací potíže (nadýmání, nepravidelná stolice, reflux apod.)?

Byla vám někdy diagnostikována: Hormonální nerovnováha PCOS SIBO / kandidóza / jiné infekce Autoimunitní onemocnění Problémy s játry / žlučníkem Nevím o ničem

Jaké jsou vaše hlavní cíle v péči o pleť?
Co vás motivuje ke změně?

Jste otevřeni změnám ve stravě a doplňcích? Ano Částečně Ne

Preferujete: Komplexní vedení včetně výživy, doplňků a skincare Spíše jen péči o pleť a kosmetické poradenství Jiné

Máte nějaké alergie nebo intolerance?
Jakékoliv další informace, které bych měl vědět: